sábado, 25 de junio de 2011

Tromboembolismo Pulmonar

Definición:
Es el enclavamiento  de un embolo en las arterias de la circulación pulmonar, el 90%-95% proveniente de una trombosis venosa profunda de los miembros inferiores.
Clínica: se clasifican de acuerdo a su forma de presentación en:
  • Embolia pulmonar hemodinamicamente estable: la mayoría de los TEP se encuadran en esta clasificación, alrededor del 80% y se presentan con:
o   Dolor pleurítico
o   Disnea
o   Hemoptisis y tos
o   Taquipnea
o   Taquicardia
o   Febrícula
  • Embolia pulmonar con inestabilidad hemodinámica: Produce disnea súbita con hipotensión arterial, en ocasiones con sincope, oliguria, y gran sensación de gravedad. Al examen físico incluye  disnea y signos de bajo gasto cardiaco y evidencia de cor pulmonale agudo (elevación del componente pulmonar del R2 y soplo tricuspideo).
Factores de riesgo para TEP:
Mayores
Menores
Cirugía ortopedia
Obesidad
Paraplejia, hemiplejia
Inmovilización
TVP o TEP previo
Cirugía abdominal
IAM
Parto y puerperio
Quemaduras >20%
Carcinomatosis
Cirugía pélvica
Anticonceptivos orales
Fracturas de piernas y pelvis
Anestesia prolongada
Carcinoma extendido
Policitemia y Trombocitosis
Shock
Edad avanzada
Coagulopatias


Diagnóstico:
  • Clínica (Dolor, Taquicardia, Temperatura elevada, Disnea)
  • Antecedentes de riesgo (parámetro diagnostico de gran jerarquía)
  • ECG (puede dar normal)
  • Enzimas (pueden, y en general van a dar normal)
  • Radiografía de Tórax (generalmente normal)
  • Hemograma, inespecífico, elevación de GB y PMN.
  • KPTT y TP útiles para evaluar la anticoagulación a la hora del tratamiento.
  • Gasometría (importante parámetro) marca disminución del PO2, hipoxemia.
  • Dimero D (importante) se presenta elevado en el TEP, es orientativo no diagnostico.
Teniendo alta sospecha de TEP en la analítica general,  signos y síntomas sugestivos con dimero D elevado, se avanzara al centellograma V/Q.




SIN ELEVACION DEL DIMERO D NO HAY TEP

Tratamiento:
1-      Internación
2-      Heparina sódica EV
·         Dosis de carga 5000 UI (80U/kg)
·         Dosis de Mantenimiento 500 UI/dia (18UI/kg/hora)
·         Se pasa por bomba de infusión o goteo EV cada 4 hs.
Controlar la KPTT, se la debe llevar al doble del valor previo al tratamiento.
Mantener el tratamiento EV por al menos 5 dias, por que ese es el tiempo de latencia de los anticoagulantes orales.
3-      Anticoagulación oral:
·         Acenocumarol 1-8 mg/día
·         Warfarina 1-10 mg/día
La anticoagulación oral se controla con el RIN del paciente, el cual debe ser llevado al doble del RIN del paciente antes de comenzar el tratamiento.

La anticoagulación se sustenta en el hecho de que el 30% de los TEP que sobreviven, mueren por un TEP recidivante en los 6 meses siguientes.  Con la anticoagulación mantenida un tiempo prudencial luego del episodio de TEP se evita esta muerte por recidiva.

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