IAM con elevación del segmento ST

IAM con elevación del segmento ST

Definicion:

Necrosis miocárdica aguda de origen isquémico secundaria a una oclusión trombotica.

Predomina en varones 55-65 años de edad. Es altamente letal, con una mortalidad del  40%.

Clínica:

Se presenta en la gran mayoría de los casos con dolor de tipo isquémico (compresivo, difuso) en la región retroesternal, epigástrica y puede irradiar a brazo izquierdo y mandibula. Se acompaña generalmente de síntomas neurovegetativos como nauseas, vomitos, sudación profusa, palidez y sensación de muerte inminente.

El dolor no guarda relación con el esfuerzo y tampoco es desencadenado por algún esfuerzo o situación en particular, los infartos generalmente ocurren por la mañana, alrededor de las 09hs debido a la activación simpática que ocurre a esa hora sumado a que esa hora es donde la agregabilidad plaquetaria es mayor.

Diagnositico:

A la inspección el paciente presentara los síntomas neurovegetativos ya descriptos.

Se puede llegar a auscultar un cuarto ruido cardiaco acompañado del alejamiento del tono de los ruidos cardiacos.

Si no esta en shock el paciente presentara aumento de la frecuencia cardiaca y respiratoria.

En cuanto al laboratorio, es de suma importancia la determinación de las enzimas cardiacas ante cualquier episodio compatible con IAM. Las enzimas a dosar son:

• CPK (creatin fosfoquinasa) enzima muscular que se eleva en caso de IAM luego de 6 hs de ocurrida la injuria.
• ASAT (transaminasa glutámico oxaloacetica) se eleva a las 12hs de ocurrido el evento
• LDH (lactato deshidrogenasa) se eleva a las 24 del accidente isquémico. Se mantiene elevada por 3 dias aproximadamente
• Troponina T se eleva a las 3 hs del infarto, tiene gran sensibilidad y especificidad.

Electrocardiograma en el IAM:

1. El 90% de los casos se presenta de la siguiente manera.

Fase Aguda, ambulatoria (las primeras 24 hs): el paciente presenta una elevación del segmento st mayor a 1 mm en varias derivaciones.

Fase Evolutiva (2-5 dias) continua elevado el segmento st y se suma una depresión de la onda Q y la inversión de la onda T.

En la fase crónica ( semanas siguientes) el ST normaliza, queda deprimida la onda Q e invertida la T.

Fase residual, dichos cambios electrográficos quedan de por vida, se produce un descenso de la onda Q. Este hallazgo aislado en un ECG de rutina indica infarto pasado.

Vale recordar el significado de las ondas en el ECG de infarto y angina.

Onda ST elevada mayor a 1mm indica isquemia que se esta produciendo en este momento.

La onda T invertida indica lesión todavía reversible al miocardio.

La depresión de la onda Q indica necrosis y diagnostico de infarto de miocardio.

2. El 10% restante se presenta en el electrocardiograma antes de las 24 de ocurrido elevación del segmento ST y luego de las primeras 24 hs se presenta sin depresión de onda Q. Son los llamados infartos  no Q.

Cuando se esta ante un cuadro atípico de estas características esta indicada la cámara gamma y la ecocardiografía.

Tratamiento:

IAM con elevación del ST (RECORDAR QUE EL TTO DEL IAM SIN ELEVACION DEL ST ES IGUAL AL DE ANGINA INESTABLE)

Fase ambulatoria:

• Meperidina 10-20 mg EV (o morfina 1-4mg EV)
• Oxigeno a FIO2 baja
• NTG SL (preguntar si ya consumio por su propia cuenta el paciente)
• AAS 225 mg VO (masticados o disueltas en un vaso)

Fase Hospitalaria:

1)      Medidas Generales:

§  O2 con FIO baja

§  Sedacion y reposo

§  Control de los parámetros vitales

2)      Evaluar reperfusion:

·         Tromboliticos: estreptoquinasa 1,5 M UI EV o intra arterial en 60 minutos.

·         STEM (en obstrucciones cortas pero importantes)

·         By Pass (en obstrucciones largas e irregulares)

3)      Disminucion del tamaño del IAM:

·         NTG EV en 48 hs, 5-100mcg/min

·         B-bloqueantes, atenolol 5mg EV el primer día, luego 50-100mg VO.

·         Ramipril (remodela el miocardio)

·         AAS 325mg/día VO

·         Estatinas (para las lipoproteínas)

4)      Tto de las complicaciones(se verán mas adelante)

5)      Alta:

·         Con ergometría de control.

·         Hacer reposo y no trabajar por las próximas 4 semanas

·         Control de condiciones mórbidas para IAM

·         B-bloqueantes

·         Antagonistas del calcio

·         AAS mas dipiridamol