Cetoacidosis Diabetica: Tratamiento

CETOACIDOSIS DIABETICA

Criterios:

• ·         Glicemia > 250 mg/dl
• ·         pH arterial < 7.30
• ·         Bicarbonato < 18 mEq

Evaluación Inicial

• ·         A-B-C

• ·         Estatus mental

• ·         Eventos precipitantes posibles (infección, IAM, ACV, debut de diabetes insulino requiriente)

• ·         Evaluar volemia

Laboratorio de ingreso:

Glicemia, Ionograma, Urea, creatinina, hemograma, cetonemia, EAB, orina completa y cetonuria.

       I.       Reposición de volemia:

-Hipovolemia severa: ClNa 0,9% 10-15 ml/kg por hora  las primeras 4 hs (aprox 4000 ml)

-Hipovolemia leve: Corregir natremia medida, si se encuentra hiponatremico usar NaCl 0,9%,   Si Na normal o alto usar sodio al medio al mismo ritmo de infusión.

-Shock cardiogénico: Líquidos y vasopresores.

Cuando se llega a una glicemia de 200mg/dl cambiar HP por dextrosa 5% al medio.

      II.      Insulina:

Insulina corriente: 0,1 UI/kg en bolo UD EV. Luego 0,1 U/k/h en infusión continua. Si no desciende 50-70 mg/dl en la primer hora aumentar al doble la infusión. Cuando se alcance el 200 mg/dl reducir la infusion a 0,02 – 0,05 U/k/h. Mantener glicemia entre 150-200 mg/dl hasta resolución de la cetoacidosis.

     III.     Potasio: 

Si K < 3.3 no comenzar insulina y reponer con 30 mEq/h hasta llevar K > 3.3 mEq/l

Si el K es > 5.3 mEq/l  no aportar K y controlar Kalemia cada 2 hs.

Si K >3.3 y < 5.3 aportar 15 mEq en cada HP para mantener K entre 4 y 5.

     IV.    Bicarbonato: 

Si pH < 6.9 dar 100 ml NaHCO3 en 2 hs.

Si pH > 7 no dar NaHCO3.

Dolor Toracico (unidad de dolor toracico)

DOLOR TORACICO

Unidad de dolor torácico: 

Es una sistemática de estudio para hacer un diagnóstico rápido, exacto y eficaz. Sirve para estratificar el riesgo y evita tanto sobre diagnósticos como subdiagnosticos.

Metodología de estudio:

• Anamnesis
• Factores de riesgo
• Examen físico
• Electrocardiograma
• Radiografía de tórax
• Laboratorio

Anamnesis: 

Características del dolor: opresivo? Ardiente? Punzante? Que duele? Donde duele? Cuando empezó?.

Localización: centroesternal, retroesternal, epigástrico, interescapular, etc.

Duración: los síndromes coronarios agudos suelen instaurarse en minutos a una hora.

Intensidad: no es tan relevante como la característica opresiva del dolor.

Desencadenantes y acalmia: frio, ejercicio, stress, caminar, escaleras, reposo en decúbito, calma solo, o no calma.

                El dolor típico: es opresivo o ardoroso que se desencadena con el esfuerzo y calma en reposo o con nitritos sublinguales.

                El dolor atípico: tiene solo alguna de las características anteriores o ninguna.

Síntomas acompañantes: transpiración, nauseas,  vómitos, sensación de ir al baño, disnea.

A favor de la isquemia	En contra de la isquemia
Características: opresivo, quemante, pesadez. Localización: subesternal, centrotoracico, precordial, irradiado a mandíbula hombro brazos cuello. Asociado a náuseas y sudoración. Desencadenantes: ejercicio, estrés, digestión. Duración: minutos a una hora.	Características: agudo en cuchillada, puñalada o pinchazo. Localización: submamario, hemitorax izquierdo, localizado con un dedo. Duración: segundos a horas

Factores de riesgo:

• Edad y sexo (varón >40años, mujeres >50 años)

• Hipertensión arterial (crónica, mal tratada)

• Tabaquismo (la cantidad que sea)

• Dislipidemia (bajos HDL, altos LDL, aumento del colesterol total, los TAG no son tan relevantes)

• Diabetes: todo paciente que presenta dolor torácico y es diabético tipo II tiene un 50% de posibilidades de estar haciendo un Síndrome Coronario Agudo.

• Stress: angustia, pérdida de trabajo, separación.
• Obesidad: alteración de relación cintura hombro e índice de masa corporal.
• Sedentarismo: oficinista, taxista.
• Antecedentes hereditarios:  cardiopatía isquémica, ACV, muerte súbita.
• Infarto previo
• Angioplastia previa
• Bypass aortocoronario
• Vasculopatía periférica

Examen físico:

•     Signos vitales (TA, FC, FR, Temp)
•     Ingreso con dolor?
•    Tolerancia o no al decúbito (ICC)
•     Ruidos cardiacos: R3, R4, frote pericárdico, soplos.
•    Auscultación de campos pulmonares
•    Pulsos periféricos

Electrocardiograma 

• Supra desnivel del ST mayor a 1mm en dos derivaciones o más y que estas sean contiguas o mayor a 2mm en v1 y v2

• Infra desnivel ST: mayor a 1mm en 2 o más derivaciones contiguas.

• Electrocardiograma indeterminado: el bloqueo de rama izquierda puede enmascarar otras patentes electrocardiográficas. Si el paciente bloquea solo durante el dolor es   de mucha gravedad.

• Electrocardiograma normal: no descarta patología coronaria.

Laboratorio:

•  CPK (se eleva a las 6 hs)
•  GOT (se eleva a las 12-24 hs)
• LDH (se eleva a los 2-3 días)
• CPK-MB
• Mioglobina (se eleva en 1 o 2 horas)
• CPK-MB de masa
• Troponinas T e I (se elevan en 6 a 8 hs) muy específicas.

Diagnóstico diferencial:

• Cardiaco: SCA, síndrome X, pericarditis, prolapso de válvula mitral, estenosis aortica, miocardiopatía hipertrófica.
• Reumatológico: Sme tietze
• Aórtico: disección de aorta, ulcera aortica
• Pulmonar: TEP, neumonía, neumotórax
• TGI: espasmo esofágico, reflujo, hernia de hiato, calocistitis, pancreatitis
• Neurológico: espondilitis cervical, neuropatía por atrapamiento
• Psicógeno: pánico, ansiedad, depresión, crisis subjetiva.

Conclusiones:

• Indispensable una buena anamnesis y un electrocardiograma.
• El electro normal no descarta la presencia  de un SCA.
• Ante la duda o la sospecha diagnostica se debe internar al paciente.
• Recordar que no solo la patología isquémica puede matar al paciente.

Insuficiencia Venosa Cronica

Insuficiencia venosa crónica

Definición:

Grupo de síndromes cuya base fisiopatológica es la hipertensión venosa de larga data.

 Etiología:

El 95% es de causa primaria, en su desarrollo predisponen:

• Avaluación del sistema venoso

• Distribución anómala de las válvulas

•  Alteraciones morfológicas de la pared venosa

Clínica:

La clasificación más usada es la CEAP:

Clase	Descripción
0	Ausencia de signos visibles o palpables de enfermedad venosa
1	Telangiectasias y/o venas reticulares
2	Varices tronculares
3	Edema
4	Cambios cutáneos
5	Clase 4 más antecedentes de ulceras
6	Clase 4 más ulcera activa

La sintomatología de la insuficiencia venosa crónica se expresa en el síndrome ortostatico: hinchazón crónica de la pierna, aparición de edema, primero blando y luego se hace duro e irreductible. Aparecen ulceras indoloras en región de maléolo interno, esto es característico ya que las ulceras en maléolo externo son más frecuentes en las isquemias de tipo arterial.

Telangiectasias

Venas reticulares:

 

Varices tronculares y edema.

Diagnóstico:

·         Historia clínica: lenta evolución desde los 20 años o después de una gestación.

·         Examen físico en bipedestación: asimetrías, edema, alteración de la coloración y distribución de las varices.

·         Eco Doppler: ya sea en escala de grises o color, es de inestimable ayuda a la confirmación del diagnóstico.

Tratamiento:

El objetivo es la eliminación del reflujo venoso que causa la hipertensión venosa.

• Medias elásticas para usar durante el dia y durante la noche mantener la pierna elevada al dormir.

• Evitar bipedestación o estar sentado de forma prolongada.

• Caminatas prolongadas.

• Tratamiento médico: ácido flavonico, diosmina, hidrosmina. En pacientes con edemas usar con mucha restricción los diuréticos y buscar una causa sistémica del edema como ser ICC o insuficiencia renal.

• Tratamiento esclerosante: esclerosis química  o térmica

• Tratamiento quirúrgico.

Insuficiencia Cardiaca

Insuficiencia Cardiaca

Definición:

Síndrome clínico que ocurre en pacientes en los que una anomalía congénita o adquirida impide que el corazón bombee el volumen necesario para oxigenar los tejidos, dando como consecuencia signos (edema, estertores) y síntomas (disnea y fatiga).

Características:

• Se la reconoce como pandemia
• El 50-70% es disfunción sistólica
• El 75% son hombres
• Se caracteriza por presión de llenado elevado
• La disfunción diastólica es más frecuente en mujeres

Factores de Riesgo:

• Cardiopatía isquémica
• Diabetes
• Obesidad
• Hipertensión arterial
• Dieta

Fisiopatología:

Remodelado Cardiaco:

Clasificación Fisiopatológica:

Insuficiencia Cardiaca por disfunción sistólica (o con función ventricular disminuida), se caracteriza por fracción de eyección  del ventrículo izquierdo (de acá en adelante FEVI) <45%.

Insuficiencia Cardiaca por disfunción diastólica (o con función ventricular conservada), caracterizada por FEVI >45%.

Estadios:

Estadio A: Paciente con factores predisponentes (DBT, IAM previo, HTA) que aún no presenta IC.

Estadio B: Cambios estructurales cardiacos, sin síntomas de IC.

Estadio C: Pacientes con síntomas de IC

Estadio D: Pacientes con IC refractaria al tratamiento habitual.

Clasificación Funcional:

Clase I: sin limitaciones de la vida diaria, la actividad física habitual no produce fatiga, disnea, ni palpitaciones.

Clase II: existe limitación ligera de la actividad física, no hay síntomas en reposo. La actividad física habitual produce fatiga, disnea, angina o palpitaciones.

Clase III: Limitación notable de la actividad física. En reposo no hay síntomas pero en actividad física leve si los hay.

Clase IV: Incapacidad de llevar a cabo cualquier actividad física sin síntomas. Pueden existir en reposo.

Etiología de la IC:

• Miocarditis
• Síndrome coronario agudo
• Valvulopatias
• Cardiopatías congénitas
• Pericarditis constrictiva
• Coartación de aorta
• Aumento de volumen (shunt arteriovenoso, liquido IV)
• Tirotoxicosis, anemia
• Y la más frecuente de todas, Hipertensión Arterial

Algoritmo Diagnostico:

Hallazgos en el ECG:

1. Analizar ritmo (sinusal, no sinusal, regular o irregular)
2. Pesquisar bloqueos de rama.
3. Evaluar si el QRS está ancho
4. ¿Signos de hipertrofia ventricular izquierda?
5. ¿Q profunda? Infarto anterior
6. A mayor ancho del QRS peor pronóstico suele tener la ICC

Radiografía de Tórax:

1. Índice cardiotorácico >50% (cardiomegalia)
2. Edema intersticial
3. Edema de cisuras
4. Edema peri vascular y/o peri bronquial
5. Hipertensión ven capilar pulmonar.

El ecocardiograma es el elemento diagnóstico y clasificatorio fundamental, indica tanto estado de hipertrofia del miocardio como la fracción de eyección del ventrículo izquierdo.

Laboratorio:

Se puede encontrar leucocitosis y disminución de la hemoglobina en el hemograma. En el ionograma, hiponatremia dilucional e hipopotasemia. Debido a la congestión hepática se podrá encontrar elevación de la TGO, la TGP, la bilirrubina, la deshidrogenasa láctica y el tiempo de protrombina.

En la orina se encontrara hemoglobinuria, cilindruria y orina concentrada.

El pro Péptido Natriuretico B y el péptido natriuretico B se encontraran aumentados (si no está aumentado descarta casi con certeza la presencia de ICC en pacientes disneicos)

Angiografía: 

sirve para determinar la etiología, indicar el FEVI y propone una opción terapéutica.

Resonancia magnética: en casos raros sirve para detectar miocarditis y miocardiopatías restrictivas.

Criterios Diagnósticos de Framingham: el diagnostico se establece con la presencia de dos criterios mayores o un criterio mayor y dos 

criterios menores.

Criterios Mayores	Criterios Menores
Disnea nocturna	Edema maleolar
Ingurgitación yugular	Tos nocturna
Estertores crepitantes bibasales	Disnea de esfuerzo
Cardiomegalia	Hepatomegalia
Edema agudo de pulmón	Taquicardia
Ritmo de galope por R3
Aumento de la presión venosa
Reflujo hepatoyugular
Perdida de 4,5kg luego del tratamiento

Clínica de la IC:

Ø  Taquicardia (relativa)

Ø  Cardiomegalia (índice cardiotorácico >50%)

Ø  Ritmo de galope (R3+R4+taquicardia)

Ø  Disnea

Ø  Pulso arterial parvus

Ø  Esplenomegalia

Ø  Edemas: progresivo, bilateral, en zonas declive.

Ø  Hepatomegalia

Ø  Ingurgitación yugular

Tratamiento:

Ø  Objetivos: aumentar la sobrevida de la persona, disminuir la morbimortalidad, aumentar la capacidad de ejercicio y la calidad de vida, disminuir o inactivar la respuesta neurohormonal, disminuir la progresión de los síntomas y antes que todo esto, prevenir la enfermedad causante.

Ø  Medidas generales:

ü  Mantener la actividad social y el empleo

ü  Los viajes se desaconsejan en los estados III y IV

ü  De desaconseja el uso de DIU en valvulopatias (por riesgo de endocarditis infecciosa) y en pacientes anticoaguladas

ü  El objetivo de la dieta debe ser la disminución del peso, evitar absolutamente la sal o no superar los 2,5 mg/día, el alcohol no debe superar los 30-40mg/día (2 vasos de vino, medio litro de cerveza o una medida de bebida blanca)

Ø  Medidas farmacológicas:

·         IECA: probado en todos los estadios y en pacientes normales con factores de riesgo, disminuye la morbimortalidad y mejora la calidad de vida. Aumenta la fracción de eyección del ventrículo izquierdo. Se debe tener precaución con los pacientes con clearance de creatinina superior a 2,5 mg/dl. Se debe lograr la mayor dosis posible sin la aparición de efectos adversos.

Droga	Dosis de inicio	Dosis máxima recomendada
Enalapril	2.5 mg c/24hs	10mg c/12hs
Captopril	2.5 mg c/8hs	50mg c/8hs
Ramipril	1.25mg c/24hs	5mg c/12hs

Los IECAS se hallan contraindicados en la estenosis bilateral de la arteria renal, insuficiencia renal aguda e hiperpotasemia.

·         Antagonista de los receptores de angiotensina II: reduce la cantidad de hospitalizaciones combinado con IECAS. Se indica en pacientes con intolerancia a los IECAS y en aquellos con cuadros de HTA.

·         Espironolactona: sirve inactivando el sistema neurohormonal, indicado en IC clase III y IV, cuando exista fracción de eyección del VI < 35% combinado con la terapia estándar (IECA + B- bloqueantes +/- ARA II). La dosis diaria es 25 mg o 12.5 mg c/24 hs. Se debe monitorear el Potasio plasmático a los 3-7 días y si se eleva suspender el medicamento.

·         β- bloqueantes: aumentan la sobrevida en todas las etapas de la IC. mejoran la FEVI, la clase funcional, las re hospitalizaciones y la supervivencia de los pacientes con ICC (disminuyen tanto la muerte súbita como la producida por progresión de la ICC). El más usado en este grupo es el carvedilol.

Fármaco	Dosis inicial	Dosis recomendada máxima
Metoprolol	25mg/día	200mg/día
Carvedilol	3.12mg c/12	20-50mg/día
Nevibolol	1.25mg/día	5-10mg/día

Se deben iniciar el tratamiento a dosis bajas e ir probando la tolerancia del paciente. Están contraindicados en pacientes con hipotensión arterial previa, bloqueo A-V de segundo o tercer grado, bradicardia o diabetes de difícil control.

·         Diuréticos: usar en pacientes sintomáticos con retención hidrosalina. La furosemida debe ser usada en dosis inicial de 20-40 mg/día y dosis máxima de 250 mg/día. También son de uso frecuente la hidroclorotiazida y la espironolactona.

·         Digoxina: fármaco inotrópico positivo y cronotropico negativo, aumenta la mortalidad en mujeres, pero disminuye la hospitalización en pacientes con FEVI <35%. La dosis inicial es de 0.125 mg/día pudiendo llegar hasta 0.25mg/día. Signos de intoxicación digitalica: nauseas, anorexia, alteración de la visión, bloqueos, taquicardia auricular paroxística, bloqueos A-V, niveles plasmáticos de digoxina >2-3 ng/ml. Está contraindicado en pacientes con frecuencia cardiaca < 55 lpm, con bloqueos A-V de 2° o 3° grado previo y en personas con síndrome de Wolf Parkinson White.

Pronostico de la IC:

Depende de la etiología. Es peor en cardiopatías isquémicas, IAM.

Valores de pronóstico desfavorable:

• Sodio plasmático <133mEq/l, potasio <3mEq/l
• La frecuencia cardiaca es predictora: a mayor FC peor pronóstico.

Factores pronósticos de mortalidad independientes:

• Bajo clearance de creatinina
• FEVI bajo
• Hospitalizaciones frecuentes
• Prueba de caminata menor a 6 minutos
• Necesidad de diuréticos

Criterios de internación:

• Shock cardiogenico
• IC refractaria al tratamiento vía oral
• ACV actual
• Insuficiencia renal aguda
• Neumonía
• Síndrome coronario agudo (con o sin elevación del segmento ST)
• Intoxicación digitalica
• Sincope
• Arritmia grave

Recomendaciones en pacientes con IC: se deben vacunar contra la gripe y el neumococo sin excepción todos los pacientes.

IC con función sistólica conservada (IC diastólica)

Características:

• Signos y síntomas de IC
• Respuesta al tratamiento con diuréticos
• FEVI conservada
• Predomina en ancianos  y mujeres
• Mismos criterios que la IC sistólica

Tratamiento:

Control de la TA, mantenimiento del ritmo sinusal, revascularización, el resto igual que la IC sistólica, tiene mejor pronóstico que los IC sistólicos.